拔管，也是醫療良知

2011-01-12　 中國時報 　許正園、辛幸珍


　　近日立法院三讀通過末期病人可以在家屬同意下撤除心肺復甦術或維生設施，引起許多討論。很多人都將重點放在「醫界反彈」，還有「提早結束生命」、「誰來拔管」等，卻忽略了末期病人以及其家屬真正的需求。在當今醫療科技發達到可以讓末期病人不死，卻無法讓其活得有起碼的品質與尊嚴下，人到底要在什麼情況下死亡才是恰當的？實在是醫療實務上的一大難題。


　　醫療倫理上對不予（Withhold）與撤除（Withdraw）的討論由來以久。現行《安寧緩和醫療條例》對於末期病人「不予」心肺復甦術等救命措施較有共識，但對於能否移除或中止已施行在末期病人身上的延命措施，則有很大的分歧意見。而許多醫療人員無法釐清「自然死」與「安樂死」之分野，則是另一個造成道德衝突的原因。


　　依目前實施中的《安寧緩和條例》，「撤除」心肺復甦術或延命措施的條件包括：一、由二位專科醫師診斷為末期病人；二、有病人親自簽署之意願書。然而許多末期病人在匆匆被送至急診室時，早已病危喪失意識而無法表達意願；而醫療人員在不耽誤救人的前題下往往立即施以急救，甚至放置了呼吸器。待事後發現病患是不可能恢復之末期狀態，卻已無法合法「撤除」維生設施，只好在高科技維生設施加持下繼續讓病患拖延著生命，無法善終。


　　另一種狀況是，醫療人員對突發病危的患者，在狀況不明下因擔心將來無法「撤除」而提早作出「不予」決定，讓病人失去應有的治療機會。理想的方式應是對先前未曾表達意願的病人，在緊急時先施以急救或插管使用呼吸器。經一段時間觀察後，再確定病人真的沒有機會恢復，並由家屬提出「撤除」呼吸器或維生設施要求，這比緊急時匆忙的「不予」決定更符醫療倫理的考量。


　　現今高科技的醫療利器不斷推陳出新，即使沒有治癒希望的病人也能靠這些機器維持很長一段時間而不死。若這些維持生命或急救的設施只能對毫無治癒機會的病人「不予」，而無法在經過治療後證實無效時合情合法的「撤除」，絕對無法達到倫理「善」的境界。病危的病患情況各不相同，醫師在無法百分百判斷醫療無效的狀況下，只有繼續救治；然當一切已明朗化，種種證據皆顯示病患已無任何機會好轉時，病患卻要因當初的不確定判斷，被迫以極不自然之手段持續存活，自是極不公平、換做任何人都無法接受的事。


　　常見的情境是，接上呼吸器而苦撐在加護病房的末期病人，因躁動而手腳被約束，或被使用重度鎮靜劑而陷於昏睡。他們的鼻竇腔可能因長期插管而被感染、身體因長期臥床而出現多處壓瘡、因高科技維生設施而被延長的生命無一日安寧…。這種完全違背病患意願的醫療，以及一般人無法接受的生命品質，看在日復一日照顧這樣的病人，有良知的醫護人員眼中，如何能夠釋懷？因此在不阻撓病患自然死亡過程的理念下，要能合法停止一切不必要的醫療措施，只有靠這次的修法來解套。


　　有關心肺復甦術或呼吸器的撤除，國外的相關文獻上已有許多討論，有些專家甚至認為這是重症照護中一個重要的流程。因此，國內負責重症照護的學會，如胸腔暨重症加護醫學會、重症醫學會、急救加護學會等，都應將此流程列為未來重症專科醫師訓練的必要項目，並研擬出最人性化與最能被接受之撤除過程。而各醫院倫理委員會，亦應加強內部教育，讓醫療人員體認「不予」與「撤除」在倫理上的意義。


　　（許正園為台中榮民總醫院胸腔內科主任兼醫學倫理與法律中心主任，辛幸珍為中國醫藥大學生命倫理副教授）


http://life.chinatimes.com/2009Cti/Channel/Life/life-article/0,5047,11051801+112011011200062,00.html